無料カウンセリング

時間を気にせず、いつでも予約可能です。
あなたのご予定に合わせてお気軽にご予約ください。

診察をご希望の方は、以下の内容をご記入ください。
診察はご相談以外にも、モニター様の症例写真をご覧頂けます。

*の項目は必ず入力をお願いします。
お名前*
例）新宿　太郎
お名前（フリガナ）*
例）シンジュク　タロウ
年齢*
歳
性別*
男性　 女性
ご連絡先*局番の間にはハイフンを入れてください
メールアドレス*

例）info@ilandtower-cl.com

（確認用）

診察第1希望日*
月 日 時頃
診察第2希望日
月 日 時頃
診察第3希望日
月 日 時頃
予約時間 調整のため、電話連絡してもよろしいですか？*
はい いいえ
「いいえ」をご選択の場合は、メールにてご連絡いたします。
確認のメールが届きましたら、確認のためご返信をお願いいたします。
ご相談内容*
自毛植毛について その他について
当院HPを何でお知りになりましたか？*
その他ご質問等ございましたらご記入ください

薄毛治療はQHRダイレクトの自毛植毛

QHRダイレクトは先進の自毛植毛機器を使った安心・安全な薄毛、AGA治療のための自毛植毛方法です。